„Kostendruck ist kein guter Ratgeber“, mahnt Dr. Ulrich Tappe vom Berufsverband der niedergelassenen Magen-Darm-Ärzte (bng). „Der Angst, das System könne unkontrollierbar aus dem Ruder laufen, sollte man nicht mit Aktionismus entgegentreten, sondern mit wohldurchdachten Konzepten.“

Eigentlich ist die Strategie der Politik klar und plausibel. Ein Kostentreiber im Gesundheitswesen ist die stationäre Versorgung von sehr vielen Patienten, die auch gut ohne Klinikaufenthalt behandelt werden könnten. Abhilfe schafft die Verlagerung von Behandlungen in den ambulanten Bereich, wo sie mit weniger Aufwand kosteneffizienter erfolgen können.

„Es ist nicht schwer einzusehen“, so Dr. Tappe, „dass dies nur funktionieren kann, wenn man die Kapazitäten der ambulanten Versorgung entsprechend erhöht. Doch der Kostendruck im System fordert schnelle Lösungen und führt leider fortwährend zu Vorstößen, die diese unumgängliche Konsequenz konterkarieren.“

Mehr Kapazität in der ambulanten fachärztlichen Versorgung schafft man durch Beseitigung der geltenden Fallzahlbegrenzungen, durch Unterstützung bei Investitionen in moderne medizinische Technologie und nicht zuletzt durch die Förderung der Weiterbildung des ärztlichen Nachwuchses. „Die ambulante Versorgung in Deutschland floriert, weil sie auf die eigenverantwortliche Tätigkeit von Praxisinhabern setzt“, meint Dr. Tappe. „Die Politik ist gut beraten, wenn sie stärker auf die bewährte Kompetenz der Fachärzteschaft vertraut.“

Die ambulante Versorgung von morgen braucht praxisgerechte Lösungen, die strikt am medizinischen Bedarf ausgerichtet sind. Facharztpraxen kommt in diesem Zusammenhang eine zentrale Rolle zu. Patienten mit Krankheitsbildern wie chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen, Lebererkrankungen oder auch die Darmkrebsvorsorge benötigen beispielsweise von Beginn an eine spezialisierte fachärztliche Einschätzung und Betreuung. Eine effiziente Versorgung kann nur gelingen, wenn die Fachärzte nicht an den Rand gedrängt, sondern als integrale und koordinierende Instanz verstanden werden.

Die Darmkrebsvorsorge ist ein leuchtendes Beispiel für die Leistungsfähigkeit fachärztlich koordinierter Versorgung. Seit der Einführung der Vorsorgekoloskopie vor über zwei Jahrzehnten ist sie zu einem der erfolgreichsten Präventionsprogramme Europas geworden. Tausende Tumoren konnten verhindert, unzählige Leben gerettet werden. Dieser Erfolg ist keine Selbstverständlichkeit – er ist Ergebnis jahrzehntelanger fachärztlicher Expertise, Qualitätssicherung und Verantwortung im niedergelassenen Bereich.

Nach den Reformen im Klinikbereich steht die Politik jetzt vor der Herausforderung, angesichts knapper Kassen die Weichen für eine Stärkung der ambulanten Versorgung neu zu stellen. Die aktuelle Debatte um eine verstärkte Primärarztsteuerung erweckt den Eindruck, dass Hausärzte künftig als alleinige Lotsen durch das Gesundheitssystem fungieren könnten. Doch dieses Konzept greift zu kurz. Bei schweren und chronischen Erkrankungen sowie bei anspruchsvollen Vorsorgeleistungen gehört die Koordination von Therapie und Behandlungsoptionen in die Hand des Facharztes.

Genau hier sollten wir anzusetzen: mit Konzepten, die praxistauglich sind, mit Positionen, die medizinisch fundiert und politisch klar formuliert sind, und mit dem entschiedenen Einsatz für eine sektorenübergreifende Versorgung, die durch Fachärzte koordiniert wird. „Die Darmkrebsvorsorge ist nicht nur ein medizinischer, sondern auch ein gesundheitspolitischer Beleg dafür, was möglich ist, wenn man der Fachärzteschaft vertraut“, erklärt der Verbandsvorsitzende der niedergelassenen Magen-Darm-Ärzte, Dr. Ulrich Tappe.

In der aktuellen Diskussion um hohe Krankenstände und die Frage, ob Krankschreibungen künftig teilweise ohne Arztbesuch erfolgen könnten, lohnt sich ein differenzierter Blick: Arztpraxen sind in dieser Debatte nicht nur Leistungserbringer, sondern selbst Arbeitgeber – und damit in besonderer Weise betroffen.

Krankschreibungen gehören zum ärztlichen Alltag. Sie sind Ausdruck medizinischer Verantwortung und sollen Patientinnen und Patienten schützen – ebenso aber auch Arbeitgeberinnen und Arbeitgeber vor gesundheitlichen Risiken im Betrieb. Gleichzeitig binden AU-Bescheinigungen erhebliche Ressourcen in den Praxen: Termine, die für Patientinnen und Patienten mit ernsthaften Beschwerden benötigt würden, gehen verloren, wenn Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen bei Bagatellerkrankungen im Vordergrund stehen.

Angesichts eines exponentiell steigenden Krankenstands in Deutschland sind Regelmechanismen erforderlich, um das System funktionsfähig zu halten. Karenztage könnten dabei ein sinnvoller Ansatz sein, um kurzfristige und möglicherweise unbegründete Fehlzeiten zu reduzieren – und gleichzeitig die Arztpraxen von vermeidbaren Konsultationen zu entlasten. Eine solche Maßnahme darf jedoch nicht dazu führen, dass die ärztliche Verantwortung oder die Qualität der Versorgung geschwächt wird.

Dr. Ulrich Tappe, Vorsitzender des Berufsverbands der niedergelassenen Magen-Darm-Ärzte (bng): „Auch Arztpraxen sind Arbeitgeber. Eine unkontrollierte Einschätzung der Arbeitsfähigkeit führt zur weiteren Steigerung von Fehltagen und schädigt damit auch die Arztpraxen.“

Corona hat das Gesundheitssystem vor große Herausforderungen gestellt. Eine Untersuchung des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung (Zi) bescheinigt den niedergelassenen Ärzten in Deutschland, die Bevölkerung trotz Engpässen in Pandemiezeiten effizient versorgt zu haben.

Während in den Krankenhäusern zwischen 2019 und 2023 mit steigenden Zahlen beim nichtärztlichen Personal weniger Fälle behandelt worden sind, haben die Arztpraxen steigende Fallzahlen verzeichnet, obwohl die Zahl der Praxisangestellten bei gleichzeitig zunehmender administrativer Belastung rückläufig war. Im ambulanten Bereich werden rund 90 Prozent aller Krankheitsfälle in Deutschland behandelt.

„Bei Ausbruch der Corona-Pandemie haben Fachärzte schnell reagiert und Rahmenbedingungen sichergestellt, die eine ambulante Behandlung auch unter Kontaktbeschränkungen und erhöhten Hygieneanforderungen ermöglicht haben“, erklärt Dr. Ulrich Tappe, der Verbandschef der niedergelassenen Magen-Darm-Ärzte (bng). „Dass dies gelingen konnte, haben wir zu einem guten Teil auch dem Engagement unserer Medizinischen Fachangestellten (MFA) zu verdanken.“

Die niedergelassenen Ärzte kämpfen seit Jahren um die Gunst des Praxispersonals. Obwohl sie die meisten MFAs ausbilden, werden viele von Kliniken abgeworben. Die Krankenhäuser bieten zwar unattraktivere Arbeitsbedingungen, können aber höhere Vergütungen zahlen. „Hier besteht seit Jahren eine Schieflage“, resümiert Dr. Tappe. „Eine bessere Vergütung der MFAs in den Praxen ist überfällig und muss von den Krankenkassen finanziert werden. Das ist nicht nur eine Frage der Wertschätzung, sondern – so zeigen es die ZI-Zahlen – auch eine effiziente Investition im Sinne einer kostenbewussten Finanzierung der Gesundheitsversorgung.“

Arzneimittel enthalten Wirkstoffe, die bei richtiger Anwendung helfen, aber bei falscher Anwendung schaden. Für die Verordnung kommt es nicht nur auf die korrekte Diagnose an. Auch individuelle Umstände wie Begleiterkrankungen, familiäre oder genetische Dispositionen, Verträglichkeit, Risiken für unerwünschte Nebenwirkungen, mögliche Therapiealternativen, Compliance und Kompetenz spielen eine entscheidende Rolle.

Im Zuge der von der Bundesregierung geplanten Änderung des Arzneimittelgesetzes sollen verschreibungspflichtige Medikamente künftig in bestimmten Fällen von Apothekern auch ohne ärztliche Verordnung abgeben dürfen. „Die Tatsache, dass diese Regelungen zunächst nur sehr restriktiv auf spezielle Umstände zugeschnitten sind, darf nicht darüber hinweg täuschen, dass hier ein fatales Signal gesetzt wird“, erklärt Dr. Ulrich Tappe vom Berufsverband der niedergelassenen Magen-Darm-Ärzte (bng).

Der Arzt wählt auf Basis der gesicherten Diagnose unter Berücksichtigung aller individuellen Umstände eine abgewogene und begründete Therapie. Der Apotheker berät und klärt auf über den richtigen Umgang mit Medikamenten. Die Freigabe der Entscheidung über verordnungspflichtige Medikamente ist eine gesundheitsgefährdende Grenzüberschreitung zwischen den Kompetenzen der Berufsgruppen. „Wenn der Apotheker ohne umfassende Anamnese und gesicherte Diagnose in die Verordnung eingreifen dürfte, würde der Therapieerfolg auf unkontrollierbare Weise in Frage gestellt“, warnt Dr. Tappe.

Letzten Endes hat der Gesetzgeber die Ärzte auch unter Regressandrohung zu wirtschaftlicher Verordnung verpflichtet. „Es ist mehr als fraglich, ob die von Ministerin Warken im Zuge der Lockerung von Medikamentenverordnungen erwarteten Einsparungen die nicht mehr wirtschaftlich geprüften Kostensteigerungen bei der unkontrollierten Arzneimittelabgabe durch Apotheker wett machen können“, so Dr. Tappe.

Es wird vorerst keine Kürzungen bei den Behandlungen in den Praxen der niedergelassenen Ärzte geben. „Wir sehen darin ein konsequentes Signal von Ministerin Warken“, erklärt der Verbandsvorsitzende der niedergelassenen Magen-Darm-Ärzte, Dr. Ulrich Tappe. „Die Atempause gibt allen Beteiligten Spielraum, um auszuloten, wie kostentreibende stationäre Leistungen in kosteneffiziente ambulante Versorgungsformen transformiert werden können.“

Aus den Maßnahmen für die Kostenbegrenzung der Krankenkassenausgaben geht klar hervor, dass die Politik sehr genau sieht, in welchen Bereichen der Gesundheitsversorgung die Kosten aus dem Ruder laufen. „Es wird zu viel im Krankenhaus behandelt, was auch ambulant versorgt werden könnte, und der Verwaltungsaufwand der Krankenkassen, zu dem ja auch die aufwändige Kontrolle der unbestrittenen Wirtschaftlichkeit von vertragsärztlichen Behandlungen gehört, verschlingt Millionen, die anders viel besser eingesetzt werden könnten“, kommentiert Dr. Tappe.

Das Angebot der niedergelassenen Ärzteschaft, über Maßnahmen zur Schaffung der zusätzlich benötigten Kapazitäten und strukturverbessernde Reformen zur Stärkung der ambulanten Versorgung gemeinsam zu beraten, steht. „Dabei müssen wir darauf achten“, so Dr. Tappe, „nicht über das Ziel hinaus zu schießen und mit Bedacht vorzugehen.“

Konkret heißt das: Patientensteuerung ja, aber nur, in Bereichen, in denen sie nicht funktioniert. Mengenbegrenzung ja, aber bedarfsorientiert und nicht nach Kassenlage gedeckelt. Transparenz bei Arzneimittelkosten. Zeitnahe Etablierung innovativer Therapieformen ohne Regressrisiko für behandelnde Ärzte. Investitionen in die ambulante Weiterbildung des ärztlichen Nachwuchses. Abbau der bürokratischen Überbelastung durch ausufernde Dokumentations- und Nachweispflichten.

Die Gewerkschaft der Klinikärzte Marburger Bund warnt vor Engpässen in der ärztlichen Weiterbildung, die im Zuge der Krankenhausreform inzwischen deutlich zu Tage treten. Der Verlust von Möglichkeiten zur Erlernung der erforderlichen medizinischen Expertise durch Leistungseinschränkungen im stationären Bereich kann nur im Verbund durch die Erschließung neuer Angebote im ambulanten Bereich kompensiert werden, betont der Berufsverband der niedergelassenen Magen-Darm-Ärzte (bng).

„Es ist sehr zu begrüßen, dass der Marburger Bund dieses wichtige Thema aufgreift und Vorschläge macht, um die fachärztliche Ausbildung zukunftssicher aufzustellen“, erklärt der bng-Vorsitzende, Dr. Ulrich Tappe. „Es ist allerdings zu kurz gedacht, eine Verknappung nur im Bereich der Kliniken zu bewerten und die Chancen einer Qualifikation in der niedergelassenen Praxis nicht mit in die Überlegungen einzubeziehen.“

Dabei ist es gerade im Bereich der Verdauungskrankheiten gar nicht zu übersehen, dass das Erlernen grundlegender diagnostischer und therapeutischer Verfahren wie etwa der Magen- und Darmspiegelung, der sonographischen Verfahren oder der medikamentösen Therapie in den Praxen viel umfassender angeboten werden kann als im Krankenhaus.

„Die Vorschläge des Marburger Bundes zur Etablierung von Weiterbildungsverbünden liefern aus Sicht des bng die richtigen Ansätze“, betont Dr. Tappe. „Aber ohne die Integration und Finanzierung von Weiterbildungstätten in Facharztpraxen wird es nicht gelingen, eine ausreichende Anzahl nachrückender Mediziner auszubilden.“

„Ohne Medizinische Fachangestellte (MFA) läuft in der Gesundheitsversorgung der Bevölkerung gar nichts“, stellt Dr. Petra Jessen vom Berufsverband der niedergelassenen Magen-Darm-Ärzte (bng) fest. „ohne ihre Tatkraft und ihre Bereitschaft zur Übernahme von Verantwortung könnten Vorsorge, Untersuchung und Behandlung der vielen noch nicht oder bereits akut oder chronisch erkrankten Menschen nicht bewältigt werden.“

„Nicht jede Aufgabe in der Praxis muss der Arzt selbst übernehmen“, sagt die Sprecherin der niedergelassenen Magen-Darm-Ärzte. „Angesichts der zunehmenden Anzahl älterer, versorgungsbedürftiger Menschen und der zu geringen Anzahl an nachrückenden Medizinern für die aus Altersgründen ausscheidenden Kollegen kann das auf Dauer auch nicht so bleiben. Die niedergelassenen Fachärzte haben sich seit vielen Jahren auf diese Herausforderung eingestellt und ihr Praxispersonal für delegierbare Aufgaben umfassend qualifiziert.“

MFA agieren an der Schnittstelle zwischen Arzt und Patient und bilden das Rückgrat in der Versorgung der rund 600 Mio. ambulanten Patienten, die in Deutschland jährlich in den Praxen der niedergelassenen Ärzte behandelt werden. Hier sind Empathie und Erfahrung ebenso gefragt wie spezifische Kenntnisse und professionelles Management. Spezialisierte MFA übernehmen Aufgaben bei der Betreuung von Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (CED-Nurse) und chronischen Lebererkrankungen (Hepatitis-Nurse) sowie bei der Assistenz von endoskopischen Untersuchungen, der Anwendung von Sedierungen und der hygienischen Aufbereitung von Endoskopen.

Der Berufsverband der niedergelassenen Magen-Darm-Ärzte (bng) entwickelt in Zusammenarbeit mit Fachgesellschaften und Krankenkassen ständig neue Qualifizierungsangebote, etwa zur Beratung bei familiärem Darmkrebsrisiko oder zum Umgang mit modernen Medikamenten bei chronisch entzündlichen Leber- oder Darmerkrankungen. Mit diesen Fortbildungen machen sich MFA fit für die Anforderungen und Herausforderungen im Umgang mit den Patienten.

„Wir erleben zurzeit eine hektische Debatte über Steuermechanismen zur Regulierung von unkontrollierten Patientenströmen“, warnt Dr. Ulrich Tappe vom Berufsverband der niedergelassenen Magen-Darm-Ärzte (bng). „Wir müssen aufpassen, dass bei allem Reformbedarf das Kind nicht mit dem Bade ausgeschüttet wird.“

Patienten, die auf eigene Faust und ohne medizinische Notwendigkeit, in einigen Fällen sogar mehrfach im Quartal verschiedene Fachärzte aufsuchen, sind zweifelsohne ein Grund für die Überlastung von Magen-Darm-Arzt-Praxen. „Wir wissen aus Abrechnungsdaten von Krankenkassen, dass bis zu 20 Prozent der Patienten ohne Überweisung vom Hausarzt mehr als sechs Mal im Quartal unterschiedliche Ärzte aufsuchen“, bestätigt Dr. Tappe. „Hier gibt es dringend Steuerungsbedarf, aber der darf nicht zulasten chronisch kranker Patienten gehen, die auf den regelmäßigen Facharztbesuch angewiesen sind.“

Patienten mit diagnostizierten chronisch-entzündlichen Erkrankungen des Verdauungssystems benötigen auch weiterhin ohne Umweg oder Strafgebühren einen direkten Zugang zur ambulanten fachärztlichen Versorgung. Es macht überhaupt keinen Sinn, wenn man für eine festgestellte notwendige Behandlung erst eine Überweisung vom Hausarzt einholen muss.

Darüber hinaus gibt es keinen Steuerungsbedarf bei den Vorsorge-Programmen der gesetzlichen Krankenkassen. Die Regeln für eine Vorsorge-Darmspiegelung sind klar definiert. Wer keinen Anspruch hat, erhält auch keinen Termin für die Untersuchung.